Expediente clínico electrónico y sistemas de información

Resumen capítulo 9

Expediente clínico electrónico y sistemas de información.

El expediente es una herramienta fundamental para la práctica del médico en todos los ámbitos. Se define como el conjunto de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para  la atención médica.

Los expedientes son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera cuando este no depende de una institución. El expediente es una síntesis biográfica médica de la vida del paciente en la cual se analiza el estado físico en general.

Los objetivos que persigue el expediente son: asistencial y epidemiológico, investigación, docencia, evaluación de la calidad en la atención, administrativo, jurídico legal.

Ventajas de implementar el expediente clínico electrónico.

Disponer de forma inmediata de la información médica al tener acceso al ECE traerá beneficios tanto al sector salud como a la población:

1) Constituye una herramienta disponible para los trabajadores de la salud que permite compartir recursos, servicios e información.

2) Permite contar con información de salud para dirigirla a la toma de decisiones desde la atención del paciente hasta la elaboración de políticas públicas de salud.

3) Apoya el proceso de investigación médica.

4) Catorce de cada 1000 mexicanos se cambian cada año de residencia, por ello es importante contar con mecanismos que permitan conocer, intercambiar y comunicar la información médica.

Desventajas de la implementación del expediente clínico electrónico.

Hay una relación entre el uso de los ECE y el aumento de los errores médicos, debidos al mal diseño de las interfaces del sistema, falta de formación del usuario final y/o falta de sistemas de integración. La implementación del ECE debe ser organizada y planeada, e involucra cuestiones financieras, cambios en el flujo de trabajo y pérdida temporal de la productividad.

Regulación del expediente clínico electrónico

La razón principal para regular los ECE es la mejora de la atención de los pacientes, para garantizar la confidencialidad, seguridad y el uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud.

Retos actuales del expediente clínico electrónico

Se debe coordinar la atención médica entre la medicina general, las especialidades y las ciencias de la salud para una atención integral del paciente. Otro reto es que el ECE deje de ser un documento generado únicamente en relación médico – paciente y que forme parte de un sistema integrado de información clínica multimedia unificada y personal.

Sistema de información hospitalaria e interinstitucional (SIHI)

Es un sistema integrado de información diseñado para gestionar todos los aspectos clínicos, administrativos y financieros de un hospital, permite obtener estadísticas generales.

Implica una base de datos a disposición de usuarios autorizados en el lugar y el momento en que se requieran y en un formato adecuado a sus necesidades específicas.

Los expedientes clínicos deben integrarse a los sistemas de información y perseguir propósitos para mejorar la atención de la salud.