Casos clínicos e historia clínica

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Resumen de clase

Casos clínicos e historia clínica

Recabar datos, es una acción que no puede pasar por alto cuando de un caso clínico se trata. En el área de la Medicina, existen bases de información de todo tipo, que deben estar organizadas con el fin de facilitar procesos.

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, enfermero)  y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Es uno de los documentos más importantes que permiten garantizar un adecuado diagnóstico y tratamiento médico, documento que  el usuario, y muchas veces los médicos y entidades prestadoras de salud, no les dan la importancia que se merece.

Un médico que diagnóstica a un paciente sin consultar su historia clínica, corre el riesgo de hacer un diagnóstico equivocado o incompleto, y en el peor de los casos, ordenar un tratamiento desconociendo que el paciente sufre de otras patologías que hacen que el tratamiento ordenado reaccione negativamente, llegando incluso a ocasionar la muerte del paciente.

Es muy importante conocer los elementos que debe abarcar una historia clínica para hacer una base de datos correcta y eficaz:

Ficha de identificación:

-              Nombre

-              Fecha de nacimiento

-              Alergias

Antecedentes heredofamiliares

-              Los de 1er y 2do grado, padres, hermanos, abuelos

-              Sistematización en la búsqueda intencionada de patologías de acuerdo a la situación epidemiológica que se vive, es importante ver la fuente de información, consultar epidemiología, tomar en cuenta el panorama de la enfermedad, ver predominación.

-              Patologías más frecuentes: principales padecimientos de transmisión crónicos.

Antecedentes personales patológicos.

-              Enfermedades que ha presentado el propio paciente

-              Problemas al orinar

Antecedentes personales no patológicos:

-              Religión

-              Ocupación

-              Condiciones de vivienda

-              Lugar de origen

-              Preferencias sexuales

-              Alimentación

-              Higiene

-              Hábitos

Desarrollo psicomotor:

-              Edad que comenzó a caminar

-              Control de esfínteres

-              Edad de sus primeras palabras

Aparatos y sistemas:

-              Aparato circulatorio: tos

-              Área cardiaca: falta de aire

Historia laboral

-              Edad que comenzó a trabajar

-              Todos sus trabajos

Patología actual

-              Sueño

-              Insomnio

-              Asco

-              Pérdida de peso

-              Sudoración

Signos vitales

-              Peso

-              Estatura

-              Frecuencia cardiaca

-              Presión arterial

-              Frecuencia respiratoria

Habitus exterior (percibe)

-              Implantación de las orejas

-              Cara de luna llena

-              Piel cálida

-              Mirada fija

-              Forma de caminar

Exploración sistematizada (uso de sentidos)

-              Cabeza

-              Tronoco

-              Abdomen

-              Extremidades

Ø  Plan de tratamiento

Todo el personal que trata con los datos de carácter personal de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a información confidencial está obligado a mantener el secreto de la información conocida.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.