Incertidumbre y probabilidad

Capítulo 20

Toma de decisiones en Medicina. Incertidumbre y probabilidad.

Al utilizar la palabra incertidumbre en el aprendizaje y práctica de las ciencias de la salud es inevitable confrontar su naturaleza polisémica, ya que tiene una pluralidad de significados cuantitativos y cualitativos, técnicos y del lenguaje cotidiano que complican su interpretación.

En la práctica médica las hipótesis diagnósticas a menudo son hechas por los médicos en el primer contacto con los pacientes, algunas veces incluso antes de que estos les reporten sus síntomas.

 Muchas de las decisiones en ese momento requieren de intuición, entendida como un proceso cognitivo en el que se alcanza una decisión a pesar de que las razones no pueden ser descritas fácilmente.

También el paciente experimenta incertidumbre; vive la enfermedad como una interrogante sobre su vida presente y futura.

Tanto en la práctica de la medicina de atención primaria como en las especialidades médicas, la incertidumbre se considera una de sus características esenciales. Las dudas y la incertidumbre no están confinadas a los procesos en sus primeras fases; a veces persisten en etapas tardías.

Algunos ejemplos de información que son sujetos de incertidumbre son: los síntomas que presenta el paciente,  estudios de laboratorio, efectos secundarios de un tratamiento, preferencias del médico y el paciente. La decisión final acerca del manejo del paciente requiere sintetizar la información de la enfermedad, el paciente, los signos y síntomas, la efectividad de las pruebas diagnósticas, estudios complementarios y tratamientos, los resultados y los valores.

Modelo de Beresford

Incertidumbre técnica (de primer orden): Incertidumbre tradicional que se genera cuando no existe suficiente información científica para predecir de manera adecuada los efectos de una intervención o establecer un diagnóstico.

Incertidumbre personal: Relación médico-paciente, dificultad para identificar con certeza las preferencias y necesidades del paciente y sus familiares, inherente a la condición humana. Otro factor es la aparición de lazos afectivos y emocionales del médico con el paciente, lo que puede ocasionar distorsión de la objetividad durante la toma de decisiones.

Incertidumbre conceptual: Inconmensurabilidad, es difícil medir cantidades con números racionales para manejar diferentes necesidades de pacientes que compiten por los mismos recursos.

Todos los tipos de incertidumbre pueden traslaparse entre sí, de manera que un elemento de incertidumbre técnica puede combinarse con otro de incertidumbre personal o conceptual.

Estrategias cuantitativas: análisis de decisiones, metodología basada en evidencia, guías de práctica clínica, consensos profesionales, etc.

Estrategias cualitativas: aspectos psicosociales de la relación médico-paciente, comunicación de los profesionales, entre otros.

La mayoría de las escuelas de medicina no incluye de modo explícito los conceptos de la incertidumbre y sus implicaciones en la práctica médica. Los estudiantes deben aprender la importancia de la comunicación médico-paciente para hacer frente a esta situación.

Otro reto es la educación de los pacientes sobre la incertidumbre en la atención de la salud, ya que ellos son los principales sujetos y objetos de nuestra práctica.

Un médico puede estimar la probabilidad de enfermedad con el cuadro clínico del paciente, a partir de la experiencia personal y de la evidencia publicada, pero la incertidumbre acecha en cada paso del proceso diagnóstico. La evolución clínica y los estudios de laboratorio y gabinete ayudan a disminuir la incertidumbre, mas no la eliminan.

Los médicos, conforme adquieren experiencia y dominan su área con mayor profundidad, aprenden a combinar, por lo menos de forma intuitiva, estas fuentes de probabilidades y a tomar decisiones razonablemente apropiadas de acuerdo con el contexto local y la individualidad del enfermo.