Historia Clínica

Historia Clínica

Seguimiento de caso clínico

1. Ficha de Identificación

Nombre __Raúl Soto Santos____ Edad__44 años__ Sexo ___M___ Raza ________________ Nacionalidad ___Mexicana_____ Edo. Civil ___Casado____ Ocupación __Ingeniero Civil____ Lugar de Origen _Zitácuaro, Mich.__ Lugar de residencia__Zitácuaro, Mich.___ Domicilio _Lerdo de Tejada ote #85____Persona responsable ___Blanca Colín Mendoza____ Religión _Católica___ fecha de ingreso_25 de Abril 2016___ fecha de elaboración __25 de Abril 2016______

2. Antecedentes

a) Heredo Familiares

Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf.endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematológicas.

Diabetes Mellitus tipo II e Hipertensión

b) Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hosp., Traumatismos (acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos , Transfusiones.

Alergias, Padecimientos articulares, Parasitosis.

c) Personales No patológicos

Hábitos personales. baño _1 vez/día____ defecación _3 veces/día___ lav. dientes _3 veces/día__ ,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) ___Todos los servicios______Tabaquismo (cig/día/años) __1 cada 15 días___, Alcoholismo (beb/frec) __1 vez al mes_____ Toxicomanías (esp/día/años) __Ninguno___ Alimentación (f/ tipo) ____Buena_________ Deportes (act. Física/f) ___Regular_____ Escolaridad __Liccenciatura____ Inmunizaciones ________Hipersensibilidad / alergias __Naproxeno______ Trabajo/Desc _5 días de trabajo por 2 de descanso_________Pasatiempos __Leer, juegos de mesa__

d) Gineco – obstétricos

Menarca _____________________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)_________________________________________ FUM ________________ FPR______________ Vida sexual ____________FPP _______________ FUP ________________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesáreas ____________ Método Anticonceptivo __________________________

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

El paciente solicita estudios de colesterol debido a una frecuencia cardiaca alta anormal, se le ha diagnosticado diabetes mellitus tipo II con anterioridad.

4. Síntomas Generales

1. Astenia 2. Adinamia 3. anorexia 4. fiebre 5. perdida de peso

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. halitosis, boca seca, masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.	Tiene boca seca, presenta diarreas con regularidad.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)	Estable
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz.	Estable

Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia.	Poliuria y poliaquiuria, dolor lumbar, hipertensión reciente.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar.
Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia.	Estable
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización.	Estable
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud.	Estable
Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.	Cefalea constante, alteraciones leves de la marcha y equilibrio.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación.	Visión borrosa.
Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios.	Alteraciones en la atención.

6. Diagnósticos anteriores

Diabetes Mellitus tipo II

7. Terapéutica empleada anteriormente

- Cambios en el régimen alimenticio. - Metformina - Glimepirida

1. Signos Vitales

1. FC: 90/min 2. TA: 140/90 mmHg 3. FR: 19/min 4. Temperatura: 37° 5. Peso actual: 75 kg 6. Peso anterior: 80 kg 7. Peso ideal: 74 kg

2. Exploración general

3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)

1. cabeza 2. cuello 3. tórax 4. abdomen 5. miembros 6. genitales

Comentario Diagnóstico: Riesgo medio de hipertensión arterial. Pronostico: Mejoría gradual con tratamiento. Tratamiento: Metformina y enalapril. Cambios en régimen alimenticio.